ЛЕНИНГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ

ЛУЖСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН

АДМИНИСТРАЦИЯ  СКРЕБЛОВСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

от 29.05.2018 года № 185

О типовой форме согласия

на обработку персональных данных

органом местного самоуправления

Скребловское сельское поселение

 

Руководствуясь статьей 9, пунктом 2 части 1 статьи 18.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и во исполнение подпункта «б» пункта 1 перечня мер, направленных на обеспечение выполнения обязанностей, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, операторами, являющимися государственными или муниципальными органами, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2012 года № 211, администрация постановляет:

1. Утвердить типовую форму согласия на обработку персональных данных органом местного самоуправления Скребловское сельское поселение.

2. Настоящее постановление вступает в силу после его опубликования (обнародования)

3. Опубликовать постановление в газете «Лужская правда»

4. Контроль за исполнением настоящего постановления оставляю за собой.

Глава администрации Н.Е. Кулакова

УТВЕРЖДЕНО

постановлением администрации

Скребловского сельского поселения

от «29» мая 2018 г. № 185

ТИПОВАЯ ФОРМА

СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ОРГАНОМ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ

СКРЕБЛОВСКОЕ СЕЛЬСКОЕ ПОСЕЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его представителя)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

☐субъектом персональных данных;

☐представителем следующего субъекта персональных данных:

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

__________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании _______________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьями 9 – 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие органу местного самоуправления Скребловское сельское поселение, находящемуся по адресу: Ленинградская область, Лужский район, п. Скреблово, д. 32, на обработку в целях
__________________________________________________________________

(указать цель (цели) обработки)

следующих персональных данных (указываются персональные данные, на обработку которых дается согласие):

1)___________________________________________________________;

2)___________________________________________________________;

3)___________________________________________________________;

4)___________________________________________________________;

5)___________________________________________________________,

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (нужное подчеркнуть), а также _______________________________________________

(указать иные действия)

____________________________________________________________________________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует с «__» ___________ 20 __ года.

Настоящее согласие дано мной на срок до «__» ___________ 20 __ года.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

__________________________	_____________	«___» ________ 20 __ г.
(Ф.И.О. субъекта персональных данных или его представителя)	(подпись)