ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте культурного наследия

Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

«Выдача разрешений на проведение работ по

сохранению объектов культурного наследия

муниципального значения»

                                          Главе администрации

от "__" __________ 20___ г. N ____              _________________________

(наименование ОМСУ, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской      Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

 

Научно-исследовательские и изыскательские работы

на объекте культурного наследия

 

 

 

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы или фамилия, имя,

отчество - для физического лица)

 

ИНН
ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

 

                 (Субъект Российской Федерации)
                            (город)

 

улица д. корп./стр. офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

 

(Индекс)         (Субъект Российской Федерации)

 

                            (город)

 

улица д. корп./стр. офис/кв.

 

Контактный телефон:

(включая код города)

факс

 

Сайт/Эл. почта:

 

Лицензия на осуществление

деятельности по сохранению

объекта культурного наследия:

Регистрационный номер Дата выдачи

Просит  рассмотреть  документацию  для  выдачи  разрешения  на

проведение  работ  по  сохранению  объекта  культурного  наследия,

включенного  в  единый государственный реестр объектов культурного

наследия   (памятников   истории   и  культуры) народов Российской

Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование  и  категория  историко-культурного  значения объекта

культурного наследия:

 

 

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
              (Субъект Российской Федерации)
                            (город)

 

улица д. корп./стр. офис/кв.

 

                    (указать перечень работ <2>)
Заказчиком работ является:
(указать полное наименование, организационно-правовую форму

юридического лица в соответствии с учредительными

документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:
                 (Субъект Российской Федерации)
                           (город)

 

 

улица д. корп./стр. офис/кв.

 

Результат рассмотрения запроса прошу:

┌──┐

│ │ выдать на руки в Комитете;

├──┤

│ │ выдать на руки в МФЦ по адресу__________________________________;

├──┤

│ │ направить по почте;

├──┤

│ │ направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

└──┘

 

Приложение: <4>

 

 

копия договора на разработку проектной документации

по сохранению объекта культурного наследия         в __ экз. на __ л.

схемы (графический план), изображающие места проведения

натурных исследований в виде шурфов и зондажей     в __ экз. на __ л.

 

_________________  ___________     ________________________________

(Должность)      (Подпись)  М.П.         (Ф.И.О. полностью)

 

 

<1>  Для  юридического  лица  заполняется  на бланке организации и

подписывается руководителем.

<2>  Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по  сохранению

объекта культурного наследия.

<3>  Необходимо  при  себе иметь документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<4> Нужное отметить - "V".