Приложение № 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

«Выдача разрешений на проведение работ по

сохранению объектов культурного наследия

муниципального значения»

                                          Главе администрации

от "__" __________ 20___ г. N ____              _________________________

(наименование ОМСУ, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской

Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

ремонт объекта культурного наследия

 

 

 

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

 

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

 

(Субъект Российской Федерации)

(город)

 

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

 

(Индекс)							(Субъект Российской Федерации)

 

(город)

 

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

 

Контактный телефон: (включая код города)

факс

 

Сайт/Эл. почта:

 

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

 

Просит   рассмотреть   документацию   для   выдачи   разрешения на

проведение  работ  по  сохранению  объекта  культурного  наследия,

включенного  в  единый государственный реестр объектов культурного

наследия   (памятников   истории   и  культуры) народов Российской

Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование  и  категория  историко-культурного  значения объекта

культурного наследия:

 

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

 

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

 

(указать перечень работ <2>)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

 

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

 

Результат рассмотрения запроса прошу:

┌──┐

│ │ выдать на руки в Комитете;

├──┤

│ │ выдать на руки в МФЦ по адресу__________________________________;

├──┤

│ │ направить по почте;

├──┤

│ │ направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

└──┘

 

Приложение: <5>

 

 

	копия договора на проведение авторского надзора    в __ экз. на __ л.
	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора                   в __ экз. на __ л.
	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия         в __ экз. на __ л.
	проектная документация (рабочая) либо рабочие чертежи на проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов таких работ             в __ экз. на __ л.

 

_________________  ___________     _________________________________

(Должность)      (Подпись)  М.П.        (Ф.И.О. полностью)

 

 

<1> Наименование структурного подразделения.

<2>  Для  юридического  лица  заполняется  на бланке организации и

подписывается руководителем.

<3>  Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по  сохранению

объекта культурного наследия.

<4>  Необходимо  при  себе иметь документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Нужное отметить - "V".