ЗАЯВЛЕНИЕ о размещении объекта на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута

Приложение 1

к административному регламенту

В Администрацию _______________________

_______________________________________

от ____________________________________

фамилия, имя, (при наличии) отчество,

_______________________________________

_______________________________________

место жительства заявителя, реквизиты

документа, удостоверяющего личность

в случае, если заявление подается

физическим лицом случае указания реквизитов паспорта РФ: серия, номер, дата выдачи, код подразделения)

_____________________________________

_______________________________________

наименование, место нахождения,

организационно-правовая форма,

сведения о государственной регистрации

заявителя в Едином государственном

реестре юридических лиц – в случае, если

заявление подается юридическим лицом

_______________________________________

_______________________________________

фамилия, имя, (при наличии) отчество

представителя заявителя и реквизиты

документа, подтверждающего его полномочия

- в случае, если заявление подается

представителем заявителя

_______________________________________

_______________________________________

адрес электронной почты,

номер телефона для связи с заявителем или

представителем заявителя _______________________________________

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о размещении объекта на землях или земельных участках без предоставления

земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута

Прошу разрешить размещение объекта:

Указать вид объекта, предполагаемого к размещению, в соответствии с Перечнем видов объектов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 № 1300

1. Подземные линейные сооружения, а также их наземные части и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

2. Водопроводы и водоводы всех видов, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

3. Линейные сооружения канализации (в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

4. Элементы благоустройства территории, в том числе малые архитектурные формы, за исключением некапитальных нестационарных строений и сооружений, рекламных конструкций, применяемых как составные части благоустройства территории.

4.1. Пандусы и другие приспособления, обеспечивающие передвижение маломобильных групп населения, за исключением пандусов и оборудования, относящихся к конструктивным элементам зданий, сооружений.

5. Линии электропередачи классом напряжения до 35кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

6. Нефтепроводы и нефтепродуктопроводы диаметром DN 300 и менее, газопроводы и иные трубопроводы давлением до 1,2 Мпа, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

7. Тепловые сети всех видов, включая сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

8. Геодезические, межевые, предупреждающие и иные знаки, включая информационные табло (стелы) и флагштоки.

9. Защитные сооружения гражданской обороны, сооружения инженерной защиты, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

10. Объекты, предназначенные для обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

11. Линии связи, линейно-кабельные сооружения связи и иные сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

12. Проезды, в том числе вдольтрассовые, и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

13. Пожарные водоемы и места сосредоточения средств пожаротушения.

14. Пруды-испарители.

15. Отдельно стоящие ветроэнергетические установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

16. Пункты охраны правопорядка и стационарные посты дорожно-патрульной службы, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

17. Пункты весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

18. Ограждающие устройства (ворота, калитки, шлагбаумы, в том числе автоматические, и декоративные ограждения (заборы), размещаемые на придомовых территориях многоквартирных домов.

19. Нестационарные объекты для организации обслуживания зон отдыха населения, в том числе на пляжных территориях в прибрежных защитных полосах водных объектов (теневые навесы, аэрарии, солярии, кабинки для переодевания, душевые кабинки, временные павильоны и киоски, туалеты, питьевые фонтанчики и другое оборудование, в том числе для санитарной очистки территории, пункты проката инвентаря, медицинские пункты первой помощи, площадки или поляны для пикников, танцевальные, спортивные и детские игровые площадки и городки), для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

20. Лодочные станции, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

21. Объекты, предназначенные для обеспечения безопасности людей на водных объектах, сооружения водно-спасательных станций и постов в береговой и прибрежной защитных полосах водных объектов, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

22. Пункты приема вторичного сырья, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.

23. Передвижные цирки, передвижные зоопарки и передвижные луна-парки.

24. Сезонные аттракционы, палатки и лотки, размещаемые в целях организации сезонных ярмарок, на которых осуществляется реализация продуктов питания и сельскохозяйственной продукции.

25. Пункты проката велосипедов, роликов, самокатов и другого спортивного инвентаря, для размещения которых не требуется разрешения на строительство, а также велопарковки.

26. Спортивные и детские площадки.

27. Площадки для дрессировки собак, площадки для выгула собак, а также голубятни.

28. Платежные терминалы для оплаты услуг и штрафов.

29. Общественные туалеты нестационарного типа.

30. Зарядные станции (терминалы) для электротранспорта.

31. Площадки для размещения строительной техники и строительных грузов, если проектом организации строительства размещение таких площадок предусмотрено за границами земельного участка, на котором планируются и (или) осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства, а также некапитальные строения, предназначенные для обеспечения потребностей застройщика (мобильные бытовые городки (комплексы производственного быта), офисы продаж)

на землях или земельном участке____________________________________________

(указать кадастровый номер земельного участка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______ ___________________________________________________________________

на срок ___________________________________________________________________

(указать предполагаемый срок использования земель или земельного участка в пределах срока размещения и эксплуатации объекта)

«___» ___________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

_______________________ __________________________________________________

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

Приложение: документы, прилагаемые к заявлению, согласно перечню на _______ л.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявление принял: ____________________________ «___» _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего заявление)

Результат рассмотрения заявления прошу:

выдать на руки заявителю или уполномоченному лицу в Администрации

выдать на руки заявителю или уполномоченному лицу в МФЦ, расположенном по адресу:

направить по электронной почте (e-mail);

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО / ЕПГУ

«__» _________ 20__ год

________________

(подпись)

Согласие на обработку персональных данных

(для физических лиц)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ

«О персональных данных», зарегистрирован(а) по адресу: ___________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,

(наименование документа, №, сведения о дате

выдачи документа и выдавшем его органе)

(Вариант: ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован ______ по адресу: ________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,

(наименование документа, №, сведения о дате

выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от «__» ______ _____ г. № ____ (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя)

в целях ___________________________________________________________________

(указать цель обработки данных)

даю согласие _____________________________________________________________,

(указать наименование лица, получающего согласие субъекта

персональных данных)

находящемуся по адресу: ____________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: _________________________,

(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных), то есть на совершение действий,

предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О

персональных данных».

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

«__» ______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

_______________/____________________

(подпись) (Ф.И.О.)